第一节 革兰阳性球菌

对肠球菌的耐药性应高度警戒，制止高耐药、多重耐药菌株呈现和播散。

5．粪便、呕吐物应接种高盐卵黄或高盐甘露醇琼脂平板，经37℃ 18~24h培养，可构成藐小菌落，48h后构成典范菌落。

(1)耐青霉素和氨苄西林的肠球菌。氨苄西林和青霉素的敏感 性可用来瞻望对阿莫西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维 酸、哌拉西林和哌拉西林／他唑巴坦的敏感性。

肠球菌属(Enterococcus)

(3)甘露醇发酵实验。

6．鉴定实验：

2．肺炎链球菌可引发大叶性肺炎、化脓性脑膜炎、心内膜炎、中耳炎等，是引发社区获得性肺炎的首要病原菌。一向以来，肺炎链球菌对青霉素具有高度的敏感性，临床上把青霉素用作医治肺炎链球菌传染的首选药物。目前这一传统医治经历遭到了应战。近年来呈现耐青霉素及多重耐药的肺炎链球菌(PRP)，因为青霉素连络蛋白PBPs窜改（以PBP-2b突变多见），导致其与青霉素结合力降落，须引发高度正视。现在以为，青霉素敏感的肺炎链球菌对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、头孢克洛、头孢地尼、头孢吡肟、头孢他美、头孢克肟、头孢噻肟、头孢丙烯、头孢布烯、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美洛培南等均敏感，以是不需求再测定这些药，而青霉素中介或耐药的肺炎链球菌，这些药的临床有效力较低。

(4)重生霉素敏感实验：凝固酶阳性的葡萄球菌的辨别，采取重生霉素敏感实验。普通重生霉素耐药者多为腐生葡萄碴菌，敏感者为表皮葡萄球菌 链球茵属(Streptococctus)

(2)血浆凝固酶实验：血浆凝固酶是金黄色葡萄球菌所产生的一种与其致病力有关的侵袭性酶，分游离型和连络型两种。其感化是使血浆中的纤维蛋白在菌体大要堆积和凝固以停滞吞噬细胞的吞噬。可别离用试管法和玻片法检测。玻片法用于粗筛，若玻片法为可疑或阳性成果，还需用试管法确证。

1．直接镜检：革兰染色，如合适链球菌的形状特性可初报。

葡萄球菌属(Staphylococcus)

(1)触酶实验：细菌产生的过氧化氢酶催化双氧水天生水和氧气，产活力泡。体例：取营养琼脂上的菌落置于干净试管内或干净玻片上，滴加3%H202溶液数滴，察当作果，如当即(1min内)有大量气泡产生为阳性，不产生或气泡量少为阳性。葡萄球菌属为触酶阳性。

(3)耐万古霉素的肠球菌(VRE)。1988年初次报导呈现VRE，目前海内三级甲等以上病院VRE已占分离肠球菌的1%～5%。肠球菌对万古霉素的耐药可分为低程度耐药(MIC为8~32mg/L)和高程度耐药(MIC≥64mg/L)。按照肠球菌对万古霉素和替考拉宁的分歧耐药程度及耐药基因，VRE分为四种表型，别离是VanA、VanB、VanC和VanD。此中vanA、VanB和VanD均为获得性耐药：VanA对万古霉素和替考拉宁均呈高程度耐药；VanB对万古霉素低程度耐药，对替考拉宁敏感；VanD对万古霉素耐药，对替考拉宁敏感。

本属细菌为革兰阳性球菌，触酶阳性，营养要求不高，固体培养基上可产生不溶于水的黄色或红色色素。呋喃唑酮（lOOμg／片）耐药(6~9mm)，可与葡萄球菌辨别。

(4)CAMP实验：羊血平板上B群链球菌与金葡菌协同构成箭头状溶血。

1．链球菌是革兰阳性球菌中另一类常见的细菌。链球菌可伶仃引发传染，也可与其他细菌一起引发异化传染，或继发传染，也可引发变态反应性疾病。按照其溶血性状分为α、β、γ三种。α-溶血性链球菌（草绿色链球菌）为口腔及呼吸道中普通借居的前提致病菌群，可因龋齿或拔牙引发菌血症，是亚急性心内膜炎的常见病原菌之一，也可引发上呼吸道传染、扁桃体炎、尿路传染、重生儿脑膜炎等。b溶血性链球菌又称化脓性链球菌，是致病力最强的一种链球菌。链球菌分为多种血清群，致病者主如果A群和B群，C、D、G群也有致病性。A群链球菌可引发疖、痈、淋巴管炎、扁桃体炎、蜂窝构造炎、产褥热及败血症等，产生红疹毒素的菌株可致猩红热，某些A群化脓性链球菌还可引发变态反应性疾病，包含风湿热、急性肾小球肾炎等。B群化脓性链球菌首要菌种是无乳链球菌，借居于女性生殖道，可引发产妇的传染及重生儿的败血症、脑膜炎和肺炎。C群链球菌可引发脑膜炎、肾炎、心内膜炎、蜂窝织炎和持续性败血症等。γ-链球菌不溶血，普通无致病力，偶尔引发细菌性心内膜炎及尿路传染等。

VanC为天然耐药，对万古霉素低程度耐药。比来又有获得性Vane型VRE的报导。对VanA型、青霉素敏感或低耐药的非HLAR菌株，可用青霉素+庆大霉素。对VanB非HLAR的菌株，用替考拉宁+庆大霉素；同时有HLAR的菌株，用替考拉宁、重生霉素+喹诺酮类。对多重耐药的VRE菌，目前尚无有效的医治体例，可谓超等细菌。

(1)胆汁七叶苷实验：因D群链球菌能在40%胆汁培养基中发展，并可分化七叶苷，使培养基变黑。

4．尿液标本，需求时作细菌菌落计数。

(2)Optochin敏感性实验：几近统统的肺炎链球菌菌株都对Optochin敏感，而其他链球菌凡是不被其所按捺。

微球菌属(us)

2．对于肠球菌属，头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和甲氧苄 啶一磺胺甲额唑能够在体外显现活性，但临床上无效。肠球菌属药 敏实验临床微生物尝试室挑选药物凡是为A组青霉素或氨苄青 霉素，B组万古霉素，C组四环素类和红霉素、氯霉素、利福平，U 组为环丙沙星、诺氟沙星等。近年来不竭上升的肠球菌传染率与广 泛利用抗生素呈现的耐药性以及广谱抗生素的遴选有密切干系。

3．鉴定：

1．对营养要求较高，在血平板上首要表示为α和γ溶血，需氧或兼性厌氧，触酶阳性。

1．肠球菌曾被归入D群链球菌，但种系分类法证明它分歧于链球菌属细菌，现链球菌属细菌，现单列为肠球菌属。临床上常见的是粪肠球菌(E.fa calis)和屎肠球菌(E.fae cium)，是目前病院内传染最首要的病原菌之一。肠球菌最常引发泌尿系传染，此中绝大部分为病院传染，多数与尿路的东西操纵、留置导管和尿道布局非常有关。其次可引发腹部及盆腔的创伤和外科传染。肠球菌引发的菌血症常产生于有严峻根本疾患的老年人、免疫服从低下患者以及耐久住院接管 抗生素医治的患者，原发传染灶常为泌尿生殖道、腹腔化脓性感 染、胆管炎和血管内导管传染等。呼吸体系的肠球菌传染比较少 见。因为头孢菌素、氨基糖苷类（与青霉素类或万古霉素协同除外）、 克林霉素、甲氧苄啶一磺胺甲噁唑等对肠球菌属无效，而以上药物 是病院内传染医治的最常用药物，从呼吸道标本分离出肠球菌，多 是因为耐久利用（以上）抗生素形成肠道菌群平衡、菌群定殖移位所 致。是以，在临床诊断和医治前该当真评价分离菌的临床意义。

3．肠球菌的耐药性分为天然耐药和获得性耐药。对于普通剂 量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素低度耐药常是先本性耐 药，耐药基因存在于染色体。近年来获得性耐药株不竭增加，表示 为对氨基糖苷类高程度耐药和对万古霉素、肽可霉素高度耐药。目前，肠球菌的耐药题目包含：

1．葡萄球菌属是从临床标本检出的革兰阳性球菌中最为常见的一群细菌，分为凝固酶阳性和凝固酶阳性两类。凝固酶阳性葡萄球菌有金黄色葡萄球菌(s.aureus)、中间型葡萄球菌(S.intermedius)和家畜葡萄球菌(s.hyicus)，此中金黄色葡萄球菌(SA)是人类首要致病菌，可引发社区和病院传染，传染常以急性、化脓性为特性。如果未经医治，传染可分散至四周构造或经菌血症转移至其他器官。常见的传染有毛囊炎、疖肿、蜂窝构造炎、肺炎、脓毒血症、败血症、骨髓炎、化脓性枢纽炎、心内膜炎、脑膜炎、食品中毒、假膜性肠炎、剥脱性皮炎和中毒性休克等。凝固酶阳性葡萄球菌(CNS)有表皮葡萄球菌(S.epidernidis)，腐生葡萄球菌(S.saprophyticus)，人型葡萄球菌(S.hominis)，溶血葡萄球菌(S.haemolyticus)，华纳葡萄球菌(s.war-neti)，仿照葡萄球菌(S.sireulans)，头状葡萄球菌(s.capitis)，孔氏葡萄球菌(S.cohnii)，木糖葡萄球菌(S.hyicas)，施氏葡萄球菌(S.schleiferi)，吕克杜纳西藏葡萄球菌(S. lugdunensis)，耳葡萄球菌(S.auricularis)以及解糖葡萄球菌(S.saccharolyticus)等。表皮葡萄球菌(SE)和腐生葡萄球菌可引发尿路传染、败血症和心内膜炎等各种机遇传染，属前提致病菌。临床利用的各种导管、野生瓣膜及其他侵袭性查抄医治用品受表皮葡萄球菌净化的频次很高。别的，即便在抱负的消毒 前提下，仍有3%~5%的血培养中混有净化菌，首要来源就是皮肤寄生的凝固酶阳性葡萄球菌。近年来凝固酶阳性葡萄球菌引发的传染逐步上升，且耐药菌株不竭增加，临床需密切重视。

(3)马尿酸盐水解实验：B群链球菌具有马尿酸酶，使马尿酸水解。

1．直接镜检：无菌操纵取脓汁、痰、排泄物和脑脊液（离心后取沉渣）涂片，经革兰染色后镜检，如为革兰阳性球菌呈葡萄状摆列可初诊。初报为：“找到革兰阳性葡萄状摆列球菌，疑为葡萄球菌”。

本菌属包含藤黄微球菌(M. luteus)、玫瑰微球菌(M.roseus)、易变微球菌(M.varians)、西宫微球菌(M.nishinomiyaensis)、克氏微球菌(M.kristinae)、不动微球菌(M.sedentarius)、活动微球菌(M.ag-ilis)、盐生微球菌(e)等菌种。为前提致病菌，当机体抵当力降落时传染本菌可致病，如引发脓肿、枢纽炎、肋膜炎等疾病。微球菌遍及存在于泥土、水及人类的皮肤和呼吸道，是临床标本中常见的净化菌。

2．分离培养：血液标本(静脉血约5ml)注入50ml葡萄糖肉汤或含硫酸铁肉汤增菌培养，敏捷摇匀，以防凝固，置37℃，普通于24h后开端察看有无细菌发展，若均匀浑浊，溶血及胶状发展，则接种于血琼脂，进一步鉴定，若无细菌发展，于48~72h后每天察看（普通以7天为限），并接种血琼脂，以肯定有无细菌发展。血液标本 也可注入商品血培养瓶培养。

(5)盐耐受实验：肠球菌可在65g/LNaCl液体培养基中发展。

2．分离培养：血液标本，以无菌操纵取两份血液各5~lOml，分 别注入增菌培养基，别离置需氧和厌氧环境中增菌，然后别离接种于两个血平板，置需氧和厌氧环境中培养。脓汁、咽拭等标本接种血平板、巧克力平板，置C02环境培养；上述的培养物经37℃18~24h培养后，察看菌落特性和溶血环境。链球菌的菌落凡是较小，透明或半透明，似针尖大小、凸起，菌落四周可呈现仪一溶血或b-溶血，也可不呈现溶血。然后取可疑菌落经涂片、染色镜检证明。甲型溶血性链球菌和肺炎链球菌可产生α溶血。它们的菌落形状非常类似，应予以辨别。

(6)杆菌肽敏感实验：可用于鉴定A群链球菌

(2)氨基糖苷类高程度耐药(HLAR)的肠球菌。临床微生物实 验室普通利用大剂量的庆大霉素和链霉素遴选，其他氨基糖苷类 不需停止测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链 霉素，大剂量氨基糖苷类敏感成果预示氨苄西林、青霉素或万古霉 素与这类氨基糖苷类抗生素具有协同感化，耐药成果(HLAR)则预示它们之间不存在协同感化。

3．脓汁、尿道分泌物、脑脊液离心沉淀物，凡是可直接接种血琼脂。37℃18~24h，可见直径2~3mm，产生分歧色素的菌落。金黄色葡萄球菌在菌落四周有透明的溶血环。

2．临床尝试室葡萄球菌属药敏实验普通挑选以下抗生素：A组为苯唑西林、青霉素；B组为红霉素、复方新诺明、万古霉素；C组选用环丙沙星、庆大霉素、氯霉素、利福平；U组为诺氟沙星、呋喃妥因。普通不必挑选青霉素、苯唑西林以外的β-内酰胺类抗生素。这是因为：青霉素敏感的葡萄球菌对其他青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类也是敏感的；青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对青霉素酶不稳定的青霉素类耐药，但对其他青霉素酶稳定的青霉素类、β-内酰胺类、β-内酰胺酶按捺剂复合物、第一代头孢菌素类和碳青霉烯类是敏感的；苯唑西林耐药的葡萄球菌对统统当前可用的β-内酰胺类抗生素均耐药，凡是还对氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素、四环素等多重耐药。是以，仅测试青霉素和苯唑西林便能够推知一多量β-内酰胺类抗生素的敏感性与耐药性，不必通例测试其他青霉素类、β-内酰胺酶按捺剂复合物、头孢菌素类和亚胺培南。对MRS轻度传染可用利福平、复方磺胺甲噁唑和环丙沙星，而严峻的满身传染只能用万古霉素。

2．生物学形状为革兰阳性，成双或短链状摆列的卵圆形球菌，无芽孢，无荚膜，部分肠球菌有稀少鞭毛，在胆汁七叶苷培养基中发展并分化七叶苷，在含6.5%NaCI培养基中能够发展，此两点可与链球菌辨别。

4．因为屎肠球菌的耐药性较着强于粪肠球菌，而鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素低程度天然耐药，是以，临床应要求微坐物尝试室将肠球菌鉴定到种。